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鄭啟清
人們談到「死亡」，往往充滿恐懼，因為對「死亡」的未知及失落與分離感。隨著醫學科技的進步，臨終及死亡的地點移到了醫院，醫學對死亡的的態度是甚麼？現代人如何面對死亡的問題？本文將從醫學觀點及心理層面來探討有關死亡的問題，以及如何面對死亡，使我們可以安寧、尊嚴地面對死亡。
死亡的定義
近幾年來，「生死學」的議題開始被大家注意，在宗教、心理學、社會學、精神醫學、文學藝術、法律等領域探討有關於死亡的問題，例如安樂死、自殺、死亡的尊嚴及是否有來生等。孔子曰：「不知生，焉知死？」現代人倒過來探討：「不知死，焉知生？」要瞭解死亡是什麼，才能知道人生的意義與歸宿。死亡是人的本質特徵的消失，是由生到死的一個過渡，是連續進展的過程，可以從三方面來定義：
1.生物層面：
身體機能的停止，包括心跳停止一段顯著時間或是腦波活動停止。面對這種肉體的死亡，我們考慮的是死亡的品質。
2.社會層面：
這是死亡的法律意義，有關葬禮、哀悼的儀式；以及權利、財富、遺產的法定安排等。
3.心理層面：
指對死亡的情緒反應，包括對自己的死亡，以及與自己關係密切者死亡所感受或接受的方式。
從醫學觀點來看，死亡可分成三個時期：
(1)瀕死期（臨終期）：
腦幹以上的中樞神經功能喪失或深度抑制，腦幹以下的神經功能尚存，失去上位的中樞神經控制而處於紊亂狀態。病人的神智不清，循環衰竭，代謝紊亂，各種反射遲鈍，肌張力喪失。
(2)臨床死亡期：
延腦功能喪失的狀態，各種反射消失，呼吸和心跳停止。
(3)生物學死亡期：
這是死亡過程最後的階段。從大腦皮質開始整個神經系統及代謝活動相繼停止（腦波平坦），整體出現不可逆變化，已不能復活，但各別組織短期間內仍可有些微的代謝活動。
過去醫學界把呼吸和心跳停止作為死亡的唯一標準。但是現代醫學工程技術的應用，心肺復甦術不斷地提高水準，停止了呼吸和心跳的人，仍然可以得到復甦。而腦細胞已經壞死的病人，藉由人工呼吸器的應用，仍可以維持呼吸相當長的時期，但當人工呼吸器撤去，呼吸和心跳就立即停止。由於腦死亡是不可逆變化，所以醫學界提出以腦功能喪失作為死亡的標準。世界各國也相繼採用1968年哈佛大學醫學院委員會所制定的腦死亡四條件的標準：
a.人體對各種刺激無反應
b.人體的自發運動和自發呼吸消失
c.各種反射消失
d.腦電波平坦
由於腦死亡是不可逆的，比傳統的死亡標準更科學，因此1980年美國頒佈死亡定義法案，就把腦死亡加入傳統的呼吸和循環的停止，定義為死亡。日本、印度和台灣也這樣立法，提供了器官捐贈法律正當性的依據。
醫療科技迅速發展之後，病人的死亡意味著醫療的失敗，因此醫生要不惜一切代價用所有的先進儀器、藥物及插管，企圖保存病人的生命，卻忽視了生命的品質。臨終及死亡的地點移到了醫院，雖然醫生並不熟悉死亡、悲傷這些課題，但實際上卻成為執行病人死亡儀式的專家。美國約60﹪的人在醫院過世，這些人死亡的過程大多充滿痛苦，且全身插滿管子，圍繞著機器，在折磨中斷氣而離世。
最近美國完成的一項研究「預期療效及治療風險」的報告指出，9105名絕症病患中有一半病人，在加護病房死亡之前至少有8天處於昏迷或疼痛。而醫生對病人的處理與病人的需求，幾乎沒有一點關連，可以說病人在死亡前沒有得到真正需要的照護，這些人即使立了生前遺囑也起不了作用，真是悲哀。
台灣健保的普及化，臨終及死亡的地點也同樣地移到了醫院，加上文化的禁忌，大多數人沒有機會表白心願，無法作遺願交代或向親人告別，就在醫院中孤獨地離世。或是剩最後一口氣時，壓著呼吸球回到家後斷氣。
從心理層面來探討死亡，有多少人能真正不畏懼死亡呢？面對死亡時要如何安寧平靜呢？要如何有尊嚴地離開人世呢？所愛的人去世，要如何調適心理及生活？顯出現代人的死亡問題已不再是何時死亡，或是為什麼死亡（如疾病、意外、老化），而是重視如何有尊嚴地去世，如何讓自己、家人、朋友接受死亡或即將死亡的事實）。
為什麼畏懼死亡？
每個人都懼怕死亡。為什麼要畏懼死亡？在自然的循環中，所有的生物都有生命終結的一天，為了維持自然的平衡，新生命不斷出現，舊的生命就必須有一些空出位來迎接新生命的來臨，既然是生命使然，人應該有所認知，為什麼還會害怕死亡呢？有人說：「如果有人能確定地告訴我死後的世界更美好，我就不會害怕了。」其實是對死亡的「未知」感到不安。關於死亡的恐懼，可以歸納為下列四點：
1.對未知的恐懼：
死亡是個什麼樣的東西，死亡的滋味如何，死後人到那裡去等；這些的未知都會帶來威脅和恐懼，只有信仰才能解答這些問題。
2.對失落的恐懼：
生命裡所有的、值得珍惜的人、事和物，在死亡時都會全部消失，所以人們會感到害怕。小孩面對死亡時，有時候反而比大人容易，這與我們的想像相反。因為小孩子沒有那麼多可以失落。因此，人擁有愈多，丟掉的也愈多，造成的恐懼也愈大。
3.對分離的恐懼：
疾病所帶來的痛苦與面對死亡的恐懼，不但病人受苦，家屬身心的煎熬，也不亞於病患本人。
4.為未了的心願或來不及補救的事而感到遺憾，而畏懼死亡。
許多病人已經沒有明天，也沒辦法說再見的情形下，當然是懷著哀傷和遺憾而去。
庫布勒‧羅斯（Elizabeth Kubler-Ross）是一位精神科醫生與最早出版「死亡學」書籍的專家，認為對死亡的認知是個人成長與人類潛能發展之鑰：「否定死亡和人們過著空虛、無目標的生活有部分關係；如果你以自己長生不老的想法過活，將會拖延許多你知道應該去做的事。相反的，如果你充分瞭解每一天都可能是最後一天，那麼你會把握這段時間來成長、表現真實的自己！只有當我們明白死亡對人類存在的真正意義時，我們才有勇氣面對命定的一切。」
人如何面對死亡？
醫學的觀點而言，人可能因疾病、老化、意外、自殺、安樂死而死亡。心臟的衰竭、血液流動的停止、生理機能的逐漸喪失、呼吸的停止、腦波的停止而死亡。以這種態度來認識死亡，能讓人坦然面對死亡而比較不產生恐懼。若是讓病患及早在心理上為死亡的接近做準備，或許可以幫助他們以一種更為平和的心境面對生命的終結。
庫布勒‧羅斯提出人面對死亡的過程中產生五個階段的心理變化：
1.否認：
拒絕接受事實，不能接受即將死亡的事實；這段期間可能維持數天或數小時。
2.憤怒：
怨天尤人，覺得這種事怎麼會發生在我身上？
3.討價還價：
病人或家屬內心期望以其他的事或物，交換這不幸的事實；明顯的行為：例如求神、問卜等。這段期間可能維持數星期。
4.沮喪：
當病人或家屬受到即將死亡的打擊，確定這已經是不能改變的事實時，失落的感覺油然而生，心情陷入谷底；這段期間由數星期到數個月不等。
5.最終的接受：
最後領悟到自艾自憐也是無濟於事時，擺脫困擾的憂鬱心情，進而坦然面對即將死亡的事實。
並非每個人都會經歷這五個階段，也不是一定按這個順序發生，也可能重複或回到前一個過程。若病患身邊的親友對此有所了解，並依循各階段的特徵與病患溝通，更能幫助患者早日達到「接受」的階段。死亡是個人一生所經歷最大的失落，對某些人而言，否認或憤怒也許是面對死亡時的方式。因此這種描述對於幫助我們瞭解瀕死者的感受上很有用，但不應作為「死亡」的模式或指標，因為每個人面對死亡的反應完全不同。
死亡與醫療
老化是自然的過程，人像機器一樣，用久了自然會損壞，即使用心保養，使用年限一到，也必須告別。生命有一定的限制，聖經指出我們一生的年日是70歲，若是強壯可到80歲（詩篇九十10）。
當這些限制到來時，即使以醫藥科技延長病患的生命，對病人而言卻是一種痛苦，剝奪了生命的品質，同時也加重了親友的經濟與精神負擔。例如併發性多的外科手術，副作用嚴重的化學治療，白費力氣的長期加護治療等。另外，像人工呼吸器的協助、電擊等急救步驟，也擾亂了本可安詳步向生命終點的老人或患者的死亡過程。
近年來美國各州都在鼓勵人民，事先準備好自己生前的遺囑，明白表示一旦有絕症，自願拒絕醫藥治療，以便能有尊嚴的死亡。這種強調個人自主權利與死亡的尊嚴的維護，對於病患及家屬負擔的減輕、病患自身選擇尊嚴死亡的權益，及社會福利給付壓力的減少，都會有所幫助。庫布勒.羅斯在她的暢銷名著《死亡與臨終》（On Death and Dying)說道：「今天的死亡過程在許多方面都變得更為可怕而令人厭惡，也就是更為孤單、機械化及非人化。
死亡過程變得孤離而又無人情味，乃是由於絕症病患被迫從自己熟悉的環境中運出，而匆匆忙忙送到急診室的緣故。」像這樣極為簡單的死亡處理方式，使人在臨終時面對的不是熟悉親愛的家人朋友，而是穿著無菌衣﹑口罩﹐努力施行救治的醫療人員。某種程度而言，是極不人道的。他們讓病患在陌生的環境中孤寂的死去。
庫布勒.羅斯說：「一般人誤以為死亡是一種威脅，其實死亡並不是威脅，而是一種對我們的挑戰。」當超越死亡成為人生必然的課題時，我們也將更有勇氣來看待「死亡」，無論對象是自己或是自己親近的人。所以我希望在能力範圍內選擇自己離世的方式，若我已失去意識，那我會希望由最瞭解我的人來決定。因為醫學上的保存生命的目標，應該是保存生命的樂趣，而非延長生理上、心理上（無論是自己或親愛的人）的痛苦。
這幾年庫布勒.羅斯罹患重病，也在通訊上告訴朋友準備好面臨死亡的來臨。瀕死的病患在「安寧病房」（Hospice）接受臨終照顧，也是一種幫助他面對死亡的方式。在安寧病房中，病患一切近乎虐待的醫療行為都會停止，只有一些穩定病情的藥物或復健繼續進行著；在這邊有專業的護士和社工，以及醫師、心理學家、牧師、其他宗教人士，減輕病人生理上及心理上的痛苦，並對他們的家人表示關心和善意，幫助家人處理患者的疾病及隨後的死亡。家庭成員經常也是安寧照顧的一個主要的角色。
信仰克服對死亡的恐懼
瞭解了心目中死亡的觀念，讓人更能重新面對活著的自己，讓我們對生命有一番新的體認。因為人不可能在其他地方找到死亡的解答，而宗教總是有令人滿意的答案，於是死亡成為人們接受信仰的橋樑。
傳道書七章1到4節提到「人死的日子勝過人生的日子，往遭喪的家去，強如往宴樂的家去；因為死是眾人的結局，活人也必將這事放在心上。」在活著的時候思考死亡，並隨時準備死亡的人而言，是最輕鬆的，也只有以這種方式，才能更滿足的享受生命，因為知道它隨時可能終止。
「生命的價值，不在於壽命的長短，而在內容的豐富」值得每一個人深思。帖撒羅尼迦前書四章13-17節「那在基督裏睡了的人必先復活。以後我們這活著還存留的人必和他們一同被提到雲裏，在空中與主相遇。這樣，我們就要和主永遠同在。」因此，當基督徒死去時，神並非稱呼他們「死了」，而是稱他們「睡了」。
死了就是滅亡，而睡了還會甦醒。有這樣的生命觀，就能面對死亡，就像是面對一個「門檻」。當基督徒跨過這個門檻之後，就進入喜樂、永恆的生命。不但不怕死，甚至還想念死，希望主早日帶他跨過去，進入那更美的地方。
結論
醫學上也注意到許多瀕死經驗的人普遍體驗到靈魂經過隧道進入光明（神）的愛之中，甦醒過來後已經找到死亡的解答；因此積極向善的過每一日，更有信心與盼望迎接死亡的到來。死亡是每個人都必須要認真思想的生命問題，神早已將死亡的答案啟示給人們；因此，當人認真思考死亡問題時，必然可以從聖經找到死亡問題的解答。
參考資料
Kearls Guide to Siciological Thanatology （www.trinity.edu）
Elisabeth Kubler Ross, On Death and Dying：What the Dying Have to Teach Doctors, Nurses, Clergy, and Their Own Families. Growth House, Inc.,
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